Capítulo 3 – Os Riscos dos Técnicos e dos Operadores da Saúde - Série: Da Pandemia do COVID19 à histeria 4.0! O risco é 5.0?
Os profissionais de saúde são o elo social das estruturas de saúde pública e privadas que estão expostos às pressões de responsabilidade e contaminação pessoal, sendo submetidos à grande stress. A percepção de risco destes profissionais é, de fato, a sensação de dano imediato quando da exposição ao perigo. As suas responsabilidades são objetivas e enfrentam, num momento e epidemia, as limitações cotidianas de aplicação de controles técnicos, pela restrição de recursos materiais, além de ser-lhes exidos o emprego das melhores técnicas no tratamento dos doentes.
O manual de Segurança no Ambiente Hospitalar da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) descreve detalhadamente as medidas de prevenção individuais dos profissionais e recomenda: O uso de luvas em atividades com contato com fluidos corpóreos (soro, plasma, urina, ou sangue total); O uso de protetor facial, ou óculos de segurança, principalmente se expostos à espirros de fluidos; O uso de vestimentas de proteção, quando o risco biológico for reconhecido. Imprescindível lavar as mãos antes de retirar as luvas e antes de sair da área contaminada, evitando o contato das mãos com a face, se alimentar ou aplicar cosméticos, além de minimizar a formação de aerossóis durante as manipulações laboratoriais.
Porém, a percepção de riscos dos profissionais de saúde é definitivamente distinta quando em situações de exposição aos riscos durante o exercício da sua atividade profissional de quando estão na condição de pacientes.
Quando no exercício profissional os médicos e demais profissionais de saúde na linha de frente do combate ao novo coronavírus no Brasil enfrentam desafios e momentos dramáticos no atendimento e tratamento de pacientes, como falta de equipamentos e demora por exames. Estes riscos referentes às suas responsabilidade profissional parece lhes afetar, mais intensamente, do que a percepção dos riscos de sua própria contaminação.
Os riscos biológicos no ambiente hospitalar estão descritos no manual de Segurança no Ambiente Hospitalar da ANVISA, que identifica como o principal objetivo de um hospital a prestação de serviços na área da saúde, com qualidade, eficiência e eficácia. Para a cadeia de serviços de saúde, a palavra “risco” indica, normalmente, a possibilidade de existência de perigo. Nos serviços de saúde algumas complicações podem ser reconhecidas e compreendidas para que medidas de prevenção possam ser tomadas: complicações iatrogênicas (qualquer desordem (enfermidade) que resulta de um procedimento de diagnóstico ou terapêutico), responsabilidade legal, ansiedade, "burn-out" e desumanização.
Há um esforço da mídia em dar um grau de relevância da ciência na gestão desta crise, somente tendo esquecido de que esta pandemia, como se verifica nos artigos anteriores desta série, era previsível, portanto se tivessem sido aplicados os conceitos de gestão de riscos, não estaríamos neste momento vivenciando uma situação de administração de crise.
Mesmo que alguns profissionais não atuem diretamente no ambiente de maior risco de contaminação, como nos hospitais, mas em ambientes de maior controle sanitário como laboratórios de pesquisa, ainda preferem declarar os seus receios pessoais frente a este fenômeno epidemiológico. O biólogo Atila Iamarino. Doutor em microbiologia pela USP, com pós-doutorado em Yale, é especialista em coronavírus. Nas suas manifestações públicas faz afirmações alarmantes como a que “se não forem tomadas as devidas providências, o mundo vai enfrentar um cenário de apocalipse”.
De outro lado se apresentam as manifestações de que buscam diminuir a ansiedade das pessoas como a do infectologista, Dr. Anthony Wong, a respeito dos reais riscos da doença e as melhores maneiras de se prevenir, sem paranoia e histeria generalizada. É interessante assistir ao vídeo para conhecer a opinião deste professor da USP.
Em entrevista ao Correio Brasiliense, o médico Osmar Terra, Deputado Federal pelo Rio Grande do Sul, o isolamento só deveria ser aplicado àqueles que estão em grupos de risco, como portadores de outras doenças. "Esses que têm outro tipo de enfermidade tem que ser resguardados também. A pessoa que tem um câncer, uma doença autoimune, ou pessoas que tomam remédios para baixar a imunidade para transplante, quem tiver febre deve ficar em casa, porque provavelmente já transmitiu para a família toda". Como profissional médico experiente e tendo enfrentado a pandemia de HIN1 quando Secretário de Saúde Rio Grande do Sul afirma que, ¨estatisticamente, a maioria das famílias brasileiras já tem uma pessoa com o vírus. Se fechar em casa, ela vai contaminar todo mundo e destaca que o país que teve o melhor resultado no enfrentamento até o momento foi a Coreia do Sul, onde não adotaram a política de isolamento. A Coréia seguiu o bom senso da medicina, da epidemiologia, tomando cuidado com a higiene, sempre estar lavando as mãos e mantendo sempre a disciplina de uma distância de um metro entre as pessoas”. E conclui, “estes procedimento rompem a dinâmica da contaminação, segundo os conhecimentos adquiridos no enfrentamento de vários tipos de epidemia. O coronavírus vai ter um número baixo de casos fatais. No Rio grande do Sul, todo ano morrem cerca de mil pessoas de influenza sazonal no inverno. Não deverá morrer este número de pessoas de coronavírus no Brasil inteiro¨. Mas ressalta que para se ter sucesso em políticas públicas de combate a uma pandemia, considerando que muitas projeções já apontam que os efeitos econômicos terão impactos muito maiores em número de vidas perdidas (mortes), que a ação infeciosa do vírus COVID19, “é imprescindível que princípio da autoridade sanitária do Ministro da Saúde seja respeitado”.
Apenas para ficarmos com três opiniões técnicas distintas de profissionais com grande experiência e profundos conhecimentos técnicos sobre epidemias há que se considerar a opinião do Dr Michael Levitt que ganhou o Prêmio Nobel de Química em 2013, cuja previsão é que “a pandemia deve acabar mais cedo do que se espera, e que todos ficaremos bem”.
Mesmo que alguns epidemiologistas insinuem que os EUA venham a administrar vários níveis de bloqueio por meses, ou até anos, o Dr. Levitt afirma que os dados que ele está analisando não suportam uma situação tão desesperadora, principalmente em lugares que implantaram medidas depressivas como distanciar, ou isolar as pessoas.
Esta foi a decisão recomendada pelo Ministério da Saúde no Brasil e tomada por vários Estados da Federação, particularmente os que se sentem mais afetados pela contaminação social, tais como São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. O Dr. Levitt afirma categoricamente: "O que precisamos é controlar o pânico”.
A ação para contenção das doenças (medidas corretivas) e ações de emergência (gestão de crise) frente às limitadas ações preventivas são decorrência de décadas de políticas e programas desassistência das demandas em saúde pública, tradicionalmente orientadas por um viés de assistencialismo político (populismo), tratando como pouco relevante a edução sanitária e a proteção da saúde da população usuária do sistema único, assim comodo sistema suplementar. Neste momento de crise, com grande volume de informações desencontradas de autoridades públicas e de especialistas, alguns analistas dos contextos sociais, como o jornalista Augusto Nunes, demonstram em suas crônicas que “o pânico prejudica mais que pandemia de corona vírus¨.
A observação de Augusto Nunes e de renomados pesquisadores comprometidos com as soluções é fator de contrapeso às notícias aterrorizantes, pois são destacadas pela imprensa notas e informes a fim de informar a população sobre os problemas que os indivíduos não tem poder para administrar, pois são da esfera pública. Assim, a política para enfrentamento da infecção viral, no contexto atual é de controle social pela manutenção da população confinada em seus lares. Esta forma de contenção da mobilidade é subsidiada pelo bombardeio incessante das mídias com notícias alarmantes sobre as dificuldades encontradas, depoimentos de pessoas na linha de frente dos hospitais ao redor do mundo que, no seu limite de estafa física e emocional, são a pauta de notícias cada dia mais alarmantes, produzindo um ambiente de medo, ao invés de levar alguma esperança e luz sobre as soluções que estão em curso, tais como os resultados de aplicação de medicamentos em fase experimental, para remissão da infeção. Este procedimento das redes de comunicação concedidas (rádio e televisão) e mídias sociais aumentam os riscos de convulsão social, pela ausência de perspectivas de uma solução num horizonte previsível.
Neste contexto, é um alento a manifestação de um dos maiores especialista em doenças infecciosas do mundo (ranking Expertscape) sobre confinamento, testes em larga escala e cloroquina estão numa entrevista de 22mar2020, ao jornal Le Parisien. Prof. Didier Raoult é um cientista, e como tal raciocina com elementos verificáveis tendo produzido dados sobre doenças infecciosas ao redor do mundo. É um médico que, com a sua equipe, na data da entrevista tinha 75 pacientes hospitalizados e 600 consultas por dia. Com postura pragmática diante dos eventos, afirma não ter muita disponibilidade para estar em programas de TV. Declara que trabalha com cloroquina e os vírus, num estudo científico que foi publicado treze anos atrás (2007) e concluiu que poderia ser eficaz no tratamento de coronavírus. Assim como quatro estudos de outros autores mostraram que o coronavírus é sensível à cloroquina. Segundo o Prof Raoult, "sabia-se da eficácia potencial da cloroquina em modelos de cultura viral, sendo um antiviral eficaz. Decidiu-se nas experiências adicionar um tratamento com azitromicina (um antibiótico contra pneumonia bacteriana, nota do editor) para evitar infecções secundárias por bactérias. Os resultados foram considerados espetaculares em pacientes com Covid-19, quando a azitromicina foi adicionada à hidroxicloroquina".
Quanto aos testes de larga escala apresentou como os exemplos da Coréia do Sul e da China, onde praticamente não há mais casos novos, pois decidiram há muito tempo realizar testes em larga escala para poder diagnosticar pacientes infectados mais cedo. Segundo o Prof Raout, esse é o princípio básico do gerenciamento de doenças infecciosas e demonstra o seu assombro diante de médicos que não aconselham mais diagnosticar a doença, mas dizem às pessoas para ficarem confinadas em suas casas. Como este experimento de confinamento não foi realizado nos tempos modernos, tendo uma experiência na França com a epidemia da cólera em Marselha, ainda no século 19. Assim, o Dr Raout afirma que "a ideia de limitar as pessoas para bloquear doenças infecciosas nunca foi comprovada, sendo uma improvisação social e não há como se medir os seus efeitos colaterais". E pergunta: “O que acontecerá quando as pessoas ficarem trancadas, a portas fechadas, por 30 ou 40 dias? Na China, há relatos de suicídios por medo do coronavírus”. A entrevista completa está disponível no francês no Le Parisien (clique aqui)
Com pareceres distintos de diferentes profissionais conceituados resta aos gestores de riscos buscarem algum estudo que os ampare na autoridade científica de um centro de pesquisas de renome. O estudo, liderado pelo pesquisador Neil Ferguson no Imperial College de Londres e publicado em 16mar2020 (clique aqui), tem sido repercutido em várias reportagens. O estudo é orientado principalmente ao número de mortes estimadas pelo modelo, caso nenhuma medida de controle seja tomada: 510 mil no Reino Unido e 2,2 milhões nos EUA. O professor na Universidade Federal de Itajubá, Artur C. Fassoni é pesquisador na área de Biomatemática fez um artigo explicativo onde se destaca: “Uma importante questão que não tem sido entendida em sua profundidade é a dinâmica da epidemia após o encerramento das medidas de controle, sejam intensas ou moderadas". As simulações do grupo de Londres indicam que aproximadamente um mês e meio depois que as medidas se encerram, a epidemia volta, com força quase igual. A razão para este resultado é que, depois de controlar a epidemia por meio das medidas que têm sido tomadas, acaba-se com as infecções mas ainda se tem uma população muito grande de indivíduos suscetíveis, desprotegidos.” (clique aqui)
Portanto, o que fica mais que evidente é que medidas de isolamento poderiam adiar o processo de propagação do vírus, caso seguisse o mesmo comportamento a partir dos dados em estudos anteriores. Mas não existe previsão de que as populações mais sensíveis ao vírus (pessoas com comorbidades e de idade acima de 60 anos) possam voltar ao convício social e retomar a a sua mobilidade, em menos de "alguns meses". O modelo não incorpora outros fatores que podem ampliar, ou reduzir a taxa de propagação do vírus, sejam eles: data de início da epidemia, cobertura vacinal das populações atingidas (antivirais e/ou BCG), temperatura ambiente e coeficiente de aglomeração, ou dispersão das populações, além de ser ainda ser desconhecida da taxa de mortalidade pela ausência de testes suficientes nos países usados como fonte de dados na amostra do estudo. Estes elementos sendo considerados no estudo poderiam permitir assegurar os efeitos de políticas públicas e planos de ação, ou tomadas de decisão de governos, no controle da pandemia. Mas os fatores relevantes acima citados não estão considerados no modelo de estudo, sabendo-se que taxa de propagação do COVID19 é mais alta do que a do H1N1, cujo padrão que foi utilizado como referência no estudo do Professor Neil Ferguson do Imperial College de Londres.
Desta forma, aos gestores de risco resta apenas compreender as consequências das incertezas que este cenário, repleto de “afirmações científicas” podem influir sobre os objetivos de seus negócios e organizações. Se no âmbito de governos e empresas, as perdas econômicas são evidentes, as perdas das populações com o pânico, a histeria são amplificados pelo conflito entre opiniões dos técnicos e agentes públicos que se apresentam como gestores da crise. A comunicação ao público se torna ruidosa e quando se apresenta com argumentos técnicos, não é compreendida, na sua integridade, pela maioria da população.
A cadeia produtiva dos sistemas públicos e privados saúde é mais ampla e complexa do que as equipes de médicos, pesquisadores e redes de hospitais. O Sistema Único de Saúde (SUS) é a estrutura brasileira de proteção social de saúde da população. Sendo um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo, abrangendo desde o simples atendimento, por meio da atenção primária, até o transplante de órgãos, e busca garantir o acesso integral, universal e público para toda a população do país. O SUS tem foco na saúde com qualidade de vida, visando à prevenção e a promoção da saúde dos brasileiros. O Ministério da Saúde é o gestor nacional do SUS, formula, normatiza, fiscaliza, monitora e avalia políticas e ações, em articulação com o Conselho Nacional de Saúde. Atua no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) para pactuar o Plano Nacional de Saúde, integrando a estrutura: Fiocruz, Funasa, Anvisa, ANS, Hemobrás, Inca, Into e oito hospitais federais.
Os Princípios Organizativos do SUS são a Regionalização e a Hierarquização. Desta forma os serviços devem ser organizados em níveis crescentes de complexidade, circunscritos a uma determinada área geográfica, planejados a partir de critérios epidemiológicos e com definição e conhecimento da população a ser atendida.
A regionalização é um processo de articulação entre os serviços que já existem, visando o comando unificado dos mesmos. A hierarquização deve proceder à divisão de níveis de atenção e garantir formas de acesso a serviços que façam parte da complexidade requerida pelo caso, nos limites dos recursos disponíveis numa dada região.
Neste momento de gestão de crise, dada a complexidade do sistema os princípios de Descentralização e Comando Único são da maior relevância para harmonizar as ações entre os diversos níveis da estrutura. Desta forma, descentralizar é redistribuir poder e responsabilidade entre os três níveis de governo. No sistema de saúde a descentralização objetiva prestar serviços com maior qualidade e garantir o controle e a fiscalização por parte até mesmo dos cidadãos. No SUS, a responsabilidade pela saúde é descentralizada até o município devendo ser fornecidas ao município condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer esta função. Para tanto, as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) participam da formulação das políticas e ações de saúde, presta apoio aos municípios em articulação com o conselho estadual e participa da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) para aprovar e implantar o plano estadual de saúde. Já, as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) planejam, organizam, controlam, avaliam e executam as ações e serviços de saúde em articulação com os conselhos municipais e a esfera estadual para aprovar e implantar os planos municipais de saúde.
Dentro da organização do sistema de saúde brasileiro a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Sua missão é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.
Como a pandemia de COVID19 se caracterizou em sua entrada no Brasil pelos aeroportos, inicialmente com passageiros com origem da Itália e EUA a infecção se deu numa população com renda que lhe permite a contratação de plano de saúde suplementar. Desta forma apenas a operadora plano de saúde Prevent Senior de São Paulo aloca mais de aloca mais de 50% dos leitos para covid-19. O modelo de negócios da empresa é o atendimento de clientes acima de 49 anos, cujos valores para planos Individuais não vinham sendo oferecidos a custos possíveis de serem contratados pela classe média. A concentração de idodos na carteira de clientes teve como consequência que das 136 mortes por coronavírus confirmadas no estado de São Paulo, 79 ocorreram em hospitais da operadora.
Em informes oficiais do Presidente da Prevent Senior, a mortalidade de pacientes com coronavírus nas unidades da rede está abaixo da taxa média divulgada pela OMS para infectados com idade acima de 80 anos, a idade média dos mortos em seus hospitais. Segundo a OMS, a letalidade do vírus para essa faixa etária é de 14,8% e dentre os pacientes atendidos pela Prevent Senior com a doença, ela está em 12%, sendo que 68 dos seus pacientes com coronavírus receberam alta desde o início da crise. Um indicador de eficiência do sistema particular de saúde é que a taxa de contaminação pelo vírus dentre os 10.000 funcionários no estado da rede da operadora de saúde suplementar tem, espalhados por 60 unidades, 179 tiveram suspeita de infecção, sendo 82 que tiveram teste positivo para o coronavírus e 97 tiveram teste negativo. Segundo a companhia, “o índice de infecção de profissionais de saúde pelo coronavírus é o menor das redes pública e privada¨. (clique aqui)
O cenário da pandemia, cuja responsabilidade de contenção na cadeia de serviços de saúde é dos entes públicos, neste momento está sendo provido pela gestora de saúde suplementar que assumiu o risco mais alto por gerenciar uma carteira de segurados prevalente de idosos. O presidente da empresa afirma: “Risco mais alto a gente corre desde que abrimos. Tratamos das pessoas mais debilitadas há 23 anos e provamos que nosso modelo funciona. Não faz sentido discutirmos modelo de negócio agora¨. Afirma ainda que "não há risco de falta de leitos na operadora sendo a expectativa de que os pacientes com COVID-19 usem até 25% dos leitos da rede". As ações de contingência declaradas pela operadora de saúde suplementar são a montagem de um hospital de campanha com 1.900 leitos, que esperam não necessitarem, pois está em campanha incentivando o isolamento social para seus beneficiários. Uma das medidas adotadas é a realização das consultas virtuais, atingindo a marca de 35 mil consultas via telemedicina. Como medida preventiva há em andamento a companhia de aplicação da vacina contra a gripe em seus beneficiários, para evitar que eles precisem ir até os postos de saúde.
Considerando o cenário apresentado das percepções de risco dos agentes públicos e privados e da organização dos sistemas de saúde pública e suplementar a partir do recorte de seus principais atores na gestão da crise imposta pela pandemia doa COVID19, pode-se observar que os entes particulares estão mais afeitos aos modelos de gestão de riscos em saúde, enquanto que os atores públicos reagem aos fatos e se impõem com políticas de administração de crises.
A conclusão que se apresenta é que há neste cenário em que a emoção fica aflorada oportunidade dos profissionais e das entidades, nas quais se que reúnem especialistas e estudiosos no tema gestão de riscos, de oferecer propostas para que os poderes públicos se beneficiem das ferramentas disponíveis para a prevenção de eventos catastróficos, cumprindo a sua função social de proteção da sociedade.
Este artigo foi desenvolvido em parceria com Josafá Ferreira Primo
Foi realizada uma discussão sobre o tema que está disponível no YouTube: https://www.youtube.com/watch?v=jV5HNyi2q6I
Diante da relevância do tema nesta fase da pandemia o Capítulo 4 desta série tratará da Gestão de Riscos nas Cadeias de Suprimentos